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Planification des mesures d'urgence - Formulaire de renseignements personnels

Renseignements

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Téléphone (résidence)*

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Téléphone (cellulaire)

Courriel*

Êtes-vous propriétaire ou locataire?*

Propriétaire Locataire

Si vous êtes locataire, veuillez inscrire les coordonnées du propriétaire.

Prénom et nom*

Téléphone

Autre numéro

Renseignements sur les personnes à joindre en cas d'urgence

Prénom et nom

Téléhpone

Autre numéro

Prénom et nom

Téléphone

Autre numéro

Renseignements sur les occupants

Nombre total d'occupants*

Prénom et nom de l'occupant #1

Âge de l'occupant #1

Localisation de la chambre de l'occupant #1

Condition particulière de l'occupant #1

Condition physique ou intellectuelle pouvant nécessiter une assistance particulière en cas d’urgence.

Prénom et nom de l'occupant #2

Âge de l'occupant #2

Localisation de la chambre de l'occupant #2

Condition particulière de l'occupant #2

Condition physique ou intellectuelle pouvant nécessiter une assistance particulière en cas d’urgence.

Prénom et nom de l'occupant #3

Âge de l'occupant #3

Localisation de la chambre de l'occupant #3

Condition particulière de l'occupant #3

Condition physique ou intellectuelle pouvant nécessiter une assistance particulière en cas d’urgence.

Prénom et nom de l'occupant #4

Âge de l'occupant #4

Localisation de la chambre de l'occupant #4

Condition particulière de l'occupant #4

Condition physique ou intellectuelle pouvant nécessiter une assistance particulière en cas d’urgence.

Prénom et nom de l'occupant #5

Âge de l'occupant #5

Localisation de la chambre de l'occupant #5

Condition particulière de l'occupant #5

Condition physique ou intellectuelle pouvant nécessiter une assistance particulière en cas d’urgence.

Prénom et nom de l'occupant #6

Âge de l'occupant #6

Localisation de la chambre de l'occupant #6

Condition particulière de l'occupant #6

Condition physique ou intellectuelle pouvant nécessiter une assistance particulière en cas d’urgence.

Prénom et nom de l'occupant #7

Âge de l'occupant #7

Localisation de la chambre de l'occupant #7

Condition particulière de l'occupant #7

Condition physique ou intellectuelle pouvant nécessiter une assistance particulière en cas d’urgence.

Renseignements sur les animaux

Nombre total d'animaux*

Nombre de chien(s) et particularités

Race, agressivité ou non, cachettes lors de situations stressantes, etc.

Nombre de chat(s) et particularités

Couleur(s), agressivité ou non, cachettes lors de situations stressantes, etc.

Nombre d'oiseau(x) et particularités

Couleur(s), lieu de la cage, etc.

Nombre d'autre(s) animaux et particularités

Type d'animal, agressivité ou non, lieu de la cage, etc.